চেয়ারম্যান
উথলী ইউনিয়ন পরিষদ
উপজলা:শিবালয়, জেলা: মানিকগঞ্জ।
বিষয় : গ্রাম আদালত গঠনের আবেদন এবং অভিযোগ /দাবির বিবরন।
আবেদন কারীর নাম ও ঠিকানা | প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা | স্বাক্ষীগনের নাম ওঠিকানা |
ঘটনার স্থান: তারিখ: সময়: তফসিল:
| (আবেদন কারীর আবেদনের বিবরন ও প্রতিকার উল্লেখ থাকবে)
আবেদন কারীর স্বাক্ষর জতীয় পরিচয়পত্র নং- |
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস